多くの方が心から望む「住み慣れた場所で、穏やかに人生の最期を迎える」という終末期の実現に向け、その現場で患者さまのケアを担う医師や介護スタッフ、ヘルパーなど、専門人材を育成する取り組みが全国で拡大しています。自宅での「みとり」を希望される方は大変多い一方で、在宅医の不足などにより、その受け皿となる体制整備は遅れているのが現状です。患者さまの深い苦しみを理解し、そっと寄り添うことができる「心ある人材」の育成は、まさに現代の医療・介護が直面する急務だと言えるでしょう。
こうした状況のなか、一般社団法人エンドオブライフ・ケア協会（東京・港）は、終末期における支援者を養成するための「援助者養成基礎講座」を定期的に開講しています。同協会の代表理事である小沢竹俊医師は、2018年12月に横浜市内で開催された講座において、身振り手振りを交えながら、「解決が困難な苦しみを抱えている人がいたとしても、その方にとって穏やかな最期を実現することは可能である」と参加者に熱く訴えかけました。この講座には、全国から51名が参加し、看護師が約半数を占めるほか、医師、介護職、ソーシャルワーカーなど、多様な専門職が学びを深めています。
エンドオブライフ・ケア協会は、長年にわたり在宅での緩和ケアに従事し、クリニック院長も務める小沢医師を中心に2015年春に設立されました。その設立目的は、終末期の患者さまやご家族を支援し、「みとり」を実践できる人材を育成することにあります。同年7月から始まったこの講座は、現在までに約4,500名もの受講者を輩出しており、座学やグループワーク、具体的な事例を想定したロールプレーを通して、「苦しみを抱える患者さまにどのように接し、支えとなるか」を実践的に学べるのが大きな特長です。
SNS上では、この取り組みに対し、「自分の親のとき、どう接したらいいか分からず後悔した。こういう講座で実践的なスキルを身につけるのは本当に重要だと思う」「治せない苦しみに対して、医療者が無力さを感じずに寄り添うための心のスキルが学べるのは素晴らしい」といった共感の声や、「在宅ケアの担い手がどれだけ不足しているか、改めて考えさせられた」という現状への問題意識を示す反響が多く見受けられます。治癒を目的としない終末期医療やケアにおいては、患者さまの尊厳を保ち、精神的な安寧を提供するためのソフト面の充実が欠かせません。
この講座で特に重視される技術のひとつが、相手の言葉をそのまま反復する「オウム返し」です。患者さまの訴えに対して「気持ちは分かる」などと安易に理解したつもりになるのではなく、まず相手の言ったことをそのまま繰り返すことによって、話したいことをしっかりと聞いている意思を示すことができます。これは、患者さまの抱える苦しみの本質を知り、真に寄り添うための第一歩となるものです。受講者は、受講後1年以内に経験した事例をリポートとして提出し、協会が認定する「エンドオブライフ・ケア援助士」の資格を取得でき、2019年4月末までに約730名が認定を受けている状況です。
協会は、団塊の世代が75歳以上となる「2025年問題」を控え、この援助士の認定者を5,000人程度まで増やすことを目標に掲げています。小沢医師は、「みとりなどの“解決できない苦しみ”を抱える人と関わることを苦手とする医療者は少なくありません。対応できる人材の“質”を高めると同時に、“量”を増やすことが求められます」と強調しています。ここでいう“解決できない苦しみ”とは、病気の進行に伴う肉体的・精神的な苦痛だけでなく、病気によって失われた社会的な役割や、ご自身の人生の終焉に対する不安といった、医学的な治療では取り除けない複合的な苦痛を指していると考えられます。
援助士の資格がもたらした意識改革と現場での実践
実際に講座を受講された多くの方が、そこで培ったスキルを現場で活かしています。訪問介護事業所で介護福祉士として勤務されている津野采子さん（47）もそのお一人です。津野さんは2016年に大阪市で開催された講座に参加し、「当たり前だと思っていた考えが、がらっと変わりました」と語っています。受講数年前、同世代の末期がんの女性を担当した際、持ち前の明るさで接していましたが、その女性から「あなたはいいよね」と言われ、返す言葉に窮した苦い経験があったそうです。
津野さんは、「以前は『そんなん大丈夫やで』などと患者さまを励ましていましたが、その方にとって大丈夫なはずがありません。また、第三者である自分に気持ちが分かるはずもないのに、『気持ちは分かる』と言っていました」と、当時の接し方を振り返ります。解決できない苦しみを抱える患者さまを前に、どのように接して良いのか分からなくなり、その女性が数カ月後に亡くなった後、「本当に苦しんでいる人の役に立っていない」と感じ、仕事への自信を失ってしまったと言います。しかし、小沢医師にその迷いを打ち明けたところ、「私は医師ですが、（病気を）治せなくても患者さまのもとに行くのですよ」と返答され、ハッとさせられたそうです。
講座で伝えられるケアの本質は、「無力でもよい」「何もできない自分を受け入れる」という点にあります。津野さんは、この言葉で初めて、治癒を目指さないケアの意義を理解できたと感じています。津野さんの事業所では、50名ほどの従業員で100名以上の患者さまを担当しており、末期がんなどでみとりを行う機会も少なくありません。津野さんは現在、「『あなたの苦しみを聞きたい。だから教えてほしい』というスタンスで患者さまと接し、相手からも『この人になら自分の苦しみを言いたい』と思われる対象となることが非常に大切だと感じています」と、実践の重要性を強調しました。
私の編集者としての意見ですが、この「援助者養成基礎講座」が提唱する「無力でもよい」という考え方は、現代の医療・介護従事者のメンタルヘルスを保つ上でも極めて重要な視点だと考えられます。全ての苦痛を取り除くことは不可能かもしれませんが、患者さまの存在そのものを受け入れ、共に時間を過ごすことこそが、終末期のケアにおける最高の提供価値となるのではないでしょうか。この資格の普及が、「看取りが苦手」と感じる専門職の意識を変え、現場全体のケアの質を高めることを期待しています。
体制整備の遅れと、広がる無料講座の取り組み
一方、協会の講座は受講料がかかることや、受講中は職場を離れる必要があるため、人手不足が深刻な介護の現場では、参加に後ろ向きな方や、やむなく参加できない事情を抱える方もいるのが実情です。そこで津野さんは、協会の講座に参加できない方や、さらに学びを深めたい方を支援するため、2017年から大阪市周辺で無料講座の開催にも精力的に取り組んでいます。協会の講座に近い内容を少人数に教え、実践的なロールプレーを交えながら、「みとり」への意識の底上げに努めていらっしゃるのです。
津野さんは、ヘルパーは医師や看護師と比べて患者さまと接する時間が長く、在宅医療や「みとり」における役割は非常に大きいと強調されています。小沢医師も、「講座で学んだ人にさらに学びを広げてもらい、現場が変わっていってほしい」と、受講者による波及効果に大きな期待を寄せています。ソフト面での人材育成が進む一方で、在宅医療の体制整備の遅れという深刻な課題も存在します。内閣府の2012年度の調査では、「最期を迎えたい場所」として「自宅」を選んだ人が約5割を占めていますが、在宅で終末期に対応する医療機関数は全体のわずか5%程度にとどまっているのが現実です。
さらに、在宅医療の中核を担う在宅療養支援病院や在宅療養支援診療所などがない自治体が、2015年度末時点で全国の4分の1にあたる約450市町村も存在しています。特に地方部では採算が取りにくいため、北海道や東北地方でこの傾向が顕著に見られるようです。高齢化が急速に進展し、医療機関のベッド数が不足していくことへの対策として、国は診療報酬を手厚くするなどして在宅医療の環境整備を後押ししていますが、ハード面のインフラ整備とともに、今回ご紹介したようなソフト面、すなわち人材育成の充実が強く求められていることは明白でしょう。
「生産年齢人口が減少し続けるなか、介護を担う世代が減るという危機的な状況」を迎えると、小沢医師は警鐘を鳴らしています。穏やかで尊厳ある最期を実現するためには、「苦しみを背負う人でも安心して暮らせる地域づくり、社会づくり」が必要であり、今回の「エンドオブライフ・ケア援助士」の取り組みは、まさにその実現に向けた重要な一歩だと断言できます。地域社会全体で支え合う体制を築き、多くの人々が望む「自宅での穏やかな最期」を現実に変えていくための議論と行動が、今、必要とされているのではないでしょうか。